Spondilolistezisin (Bel kaymasının) cerrahi tedavisi: Ne kadar erken cerrahi?

Omurların oynak olduğu (instabil) olgularda vücudun tamir fonksiyonunun ve mevcut kemik defekti tamir edememesinin sonucu olarak omurlar arasındaki faset eklemler aşırı kalsiyum (kireç) birikimi le daha da bozulmakta hem kanal darlıklarına hem de cerrahi riskin yükselmesine yol açmaktadırlar. Bu nedenle bizler instabilitenin varlığı durumlarında muhafazakâr tedaviler ile zaman kaybedilmemesi, cerrahinin mümkün olduğunca erken gerçekleştirilmesi taraflısıyız.

Spondilolistezis, üstteki vertebranın (omurun) alttaki vertebra üzerinde öne arkaya veya yana kaymasıdır. En sık olarak karşılaşılan ve daha ciddi klinik bulgulara yol açma potansiyeli olan öne kaymadır (Anterolisthesis)

Nedenleri :

1. Omurganın pars interarticularis adı verilen parçasında doğuştan bir defektin varlığı (Spondylotic spondylolisthesis). Bu defekti doğuştan var olan kırık olarak da değerlendirebiliriz.

2. Pars interarticularis bölümünün stres kırıkları. Bunlar sıklıkla gençlerde ve yoğun fiziksel egzersiz altındaki sporcularda görülürler.

3. Dejeneratif süreçler içinde iki omur arasında en önemli sabitleyici olan kaset ekleminin bozulması (Dejeneratif spondylolisthesis)

Klinik bulgular:

1. Özellikle ayakta durmakla ortaya çıkan, öne eğilmekle ve yük kaldırmakla artış gösteren bel ağrıları.

2. Her iki kalçaya yayılan ağrılar

3. Yürümekle belirginleşen bacak ağrıları ve bacaklarda uyuşmalar.

Tanı yöntemleri:

1. Direkt lombar grafiler

2. Dinamik lombar grafiler (Flexion ve extansiyon grafikleri)

3. 3 boyutlu (tri dimensional) lumbar vertebra bilgisayarlı tomografisi (BT)

4. MRI

Spondilolistezisi evrelemek

Grade 0 veya sadece Spondyolysis ... Kayma yok defekt var

Grade I % 25'e kadar olan kaymalar

Grade II %25-%50 kayma

Grade III % 50- % 75 kayma

Grade IV % 75 - % 100 kayma

Vertebranın tamamen kaydığı (% 100) durumlar spondyloptosis olarak adlandırılabilmektedirler.

Süreç ve Tedavi

Sadece Spondilolizis ve Grade I spondilolistezis'in var olduğu durumlarda dinamik grafiler (öne eğilerek ve arkaya eğilerek çekilen röntgenler) büyük önem taşımaktadırlar. Eğer hareket ile birlikte kayma görülmüyor veya Grade I spondilolisteziste kayma artmıyorsa bu durum stabil olarak kabul edilir. Bu hastalarda bel kaslarını güçlendirecek hareketler ve cerrahi dışı tedaviler öne çıkmaktadırlar.

L2-3 Spondilolistezis olgusunun transpediküler vida ve rod sistemi ile cerrahi tedavisi

Eğer öne veya arkaya eğilmekle birlikte kayma ortaya çıkıyor veya derecesi artıyor ise bu durum instabil (oynak) olarak kabul edilirler. İnstabil olgularda seçilecek yöntem cerrahi olmalıdır. Cerrrahisinde posterior füzyon (arkadan yaklaşımla kayan kısmın sabitlenmesi) uygulanır. Bu işlem sırasında titanyum alaşımlarından imal edilen MRI uyumlu implantlar (vida ve çubuk sistemleri) kullanılır. Kaymanın derecesine ve lokalizasyonuna bağlı olarak 4- 8 adet vida kullanılarak kayan bölüm sabitlenir. Eğer spondilolistezis ile birlikte ortaya kanal darlığı veya pseudo disk herniasyonu (yalancı fıtıklaşma) sinir köklerine basıya neden oluyorsa sabitleme işlemine omurun arka bölümünün çıkarılması anlamına gelen laminektomi ve sinir kökünün üzerindeki kemik çatının kaldırılması olan foraminatomi ilave edilir.

Bu işleme disc hernisinin de boşaltılmasının da gerektiği durumlarda, genç ve yoğun fiziksel egzersiz yapan hastalarda PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) veya TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) adı verilen bir parçacığın iki omur arasındaki boşluğa yerleştirilmesi de gerekebilir. PLIF dediğimiz cisimler genellikle PEEK olarak adlandırılan sentetik bir maddeden veya titanyumdan mal edilirler. Ayrıca L5-S1 bölgesi öne ve arkaya bükülme kuvvetlerine sıklıkla maruz kaldıkları için kayan bölgenin aşırı hareketli olduğu olgularda TLIF uygulamasına gerek duyulabilmektedir.

L5-S1 Spondilolistezis olgusunun TLIF ve transpediküler vida sistemi ile cerrahi tedavisi

Cerrahi sonrası süreç:

Hastalar ameliyattan sonraki ilk gün çelik belenli korse kullanılarak ayağa kaldırılırlar. Hastaneden ameliyat sonrası 3. gün taburcu edilirler. Bizler cerrahi girişim sonrası hastaların 1 ay süre ile çelik balenli korse kullanmalarını önermekteyiz.

Hastaların cerrahi girişim sonrası 6. günde banyo yapmalarına izin verilmektedir. Birinci haftanın sonunda ev dışında bağımsız olarak dolaşmalarına, yemek yapmak seyahat etmek gibi basit aktivitelerine izin verilmektedir. Hastalar korse kullanımına devam etmek koşulu ile 3. haftadan sonra yoğun fiziksel aktivite gerektirmeyen durumlarında meslek yaşamlarına dönebilmektedirler.

Kliniğimizde özellikle futbolcular başta olmak üzere sporcuların da füzyon ameliyatları gerçekleştirilmektedir. Futbolcuların 1.5 aydan sonra koşu antremanlarına başlamalarına, 2. aydan itibaren daha dinamik antremanlarına 2.5 aydan itibaren de takımları ile birlikte çalışmaya başlamalarına izin verilmektedir.

Cerrahi işlemin komplikasyon oranları :

Spondilolistezisli hastaların posterior füzyon ameliyatları kabul edilebilir oranlarda düşük komplikasyon oranları ile gerçekleştirilmektedir. Bu girişimlerde mortalite (ölüm) oranı % 0.1 düzeyindedir. En sık komplikasyon herhangi bir sakatlığa yol açmayan ciltaltında veya operasyon bölgesinde hematom veya seroma (doku sıvısı toplanması) gelişimidir. %5 oranında gerçekleşen bu komplikasyonda re-operasyon oranı eğere bir kanama eğilimi yoksa % 0 düzeyindedir. Olgularda enfeksiyon veya nörolojik hasar oranı % 1'in altındadır.

65 yaş üzeri hastalarda yaşa bağlı sistemik komplikasyon oranları genç bireylere oranla daha yüksek düzeylerdedir.

65 yaş üzeri hastalarda (özellikle post menapozal kadınlarda) osteoporoza bağlı pull out (vidanın arkaya doğru çıkması) komplikasyonunu engelleyebilmek için eğer kemik dansitometresinde T skorları aşırı derecede düşük ise öncelikle osteoporoz tedavilerini almalarını devamında cerrahiyi gerçekleştirmeyi tercih etmekteyiz. T skoru aşırı düşük olmayan vakalarda kanüllü implantlar kullanılmakta kanal içerisinden vertebranın gövdesine kemik çimentosu enjekte edilmektedir.

Olgularımızda implant kırılması olayı ile karşılaşılmamıştır.

Önemli Not: İnstabil olgularda vücudun tamir fonksiyonunun ve mevcut defekti tamir edememesinin sonucu olarak omurlar arasındaki faset eklemler aşırı kalsiyum birikimi le daha da bozulmakta hem kanal darlıklarına hem de cerrahi riskin yükselmesine yol açmaktadırlar. Bu nedenle bizler instabilitenin varlığı durumlarında konservatif tedaviler ile zaman kaybedilmemesi, cerrahinin mümkün olduğunca erken gerçekleştirilmesi taraflısıyız.